SW-004 [BY]  |  Seite 1
Familienname, Vorname
Ort, Datum
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Telefon/Fax
E-Mail
An
Bewerbungsbogen zur Aufnahme
in die Vorschlagsliste für die
Schöffenwahl 2023
Schöffenwahl für die Amtsperiode 2024 - 2028
Ich beantrage die Aufnahme in die Vorschlagsliste der Gemeinde
Absender
Familienname*
Familienstand
Beruf*
Vorname(n)*
Geburtsort (Gemeinde/Kreis)
zusätzlicher abweichender Geburtsname*
Wohnort und Stadt- bzw. Ortsteil*
Geburtsdatum*
PLZ*
Name der Speicherung:
Angaben zur Person
Nachstehende Daten werden auf Grundlage der §§ 28 ff. des Gerichtsverfassungsgesetzes (GVG) bzw. § 35 des Jugendgerichtsgesetzes (JGG) und § 44a des Deutschen Richtergesetzes (DRiG) erhoben. Sie werden ausschließlich für die Schöffenwahl 2023 sowie die Amtsperiode 2024 - 2028 elektronisch gespeichert und verarbeitet. Veröffentlicht werden nur die gesetzlich notwendigen Daten gem. § 36 Abs. 2 Satz 2 GVG gegebenenfalls i.V.m. § 35 Abs. 3 JGG (Familienname, Vorname, ggfs. abweichender Geburtsname, Geburtsjahr, Wohnort, Postleitzahl, Beruf sowie bei häufig vorkommenden Namen auch der Stadt- oder Ortsteil des Wohnortes).
Anrede*
Akademischer Grad
Staatsangehörigkeit*
Haus-Nr.*
Straße*
Fachverlag Jüngling  |  Bestell-Nr. 409 029 9083 40X |  1222
E-Mail
Telefon
*Bei den mit einem Stern gekennzeichneten Feldern handelt es sich um Pflichtfelder, alle anderen Angaben sind freiwillig.
Ich war bereits in den beiden vorangegangenen Schöffenperioden (2014 - 2018 und 2019 - 2023) Schöffe/Schöffin und will auch in der kommenden Schöffenperiode (2024 - 2028) Schöffe/Schöffin sein.
Tätigkeit als Schöffe/Schöffin in der Vorperiode (2019 - 2023):
SW-004 [BY]  |  Seite 2
Ich erkläre wahrheitsgemäß:
Ich wurde nicht aufgrund einer vorsätzlichen Straftat rechtskräftig zu einer Freiheitsstrafe (auch auf Bewährung) von mehr als 6 Monaten verurteilt.

Mir wurde nicht durch gerichtliche Entscheidung die Fähigkeit zur Bekleidung öffentlicher Ämter aberkannt.
Gegen mich wird kein Ermittlungsverfahren wegen einer Tat geführt, die den Verlust der Fähigkeit zur Bekleidung öffentlicher Ämter zur Folge haben kann.

Ich beherrsche die deutsche Sprache.
Ich fühle mich gesundheitlich für das Schöffenamt geeignet.
Ich bin derzeitig in der Gemeinde wohnhaft, für deren Vorschlagsliste ich mich bewerbe.

Ich bin nicht in Vermögensverfall geraten. Insbesondere habe ich weder einen Eintrag im Schuldnerverzeichnis noch wurde gegen mich ein Insolvenzverfahren eröffnet.

Ich bin oder war kein Mitglied einer oder mehrerer extremistischer oder extremistisch beeinflusster Organisationen.


Ich unterstütze keine extremistische(n) oder extremistisch beeinflusste(n) Organisation(en) oder andere verfassungsfeindliche Bestrebungen und habe solche auch in der Vergangenheit nicht unterstützt.
Ich war nie für das frühere Ministerium für Staatssicherheit, für das Amt für Nationale Sicherheit der ehemaligen DDR oder für eine der Untergliederungen dieser Ämter, für ausländische Nachrichtendienste oder vergleichbare Institutionen tätig.

Zusätzliche Angaben, z.B. Begründung oder Motivation für die Bewerbung
Ich bin damit einverstanden , dass meine Daten im Rahmen der Schöffenwahl weitergegeben werden. Die Übermittlung darf nur zum Zweck der Schöffenwahl 2023 sowie der Amtsperiode 2024-2028 erfolgen.


Unterschrift
E-Mail des zuständigen Sachbearbeiters: